หนังสือแสดงความยินยอมให้เก็บรวบรวม ใช้ หรือเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลและส่งข้อมูลปรึกษาแพทย์
ผ่านทางสื่อสังคมออนไลน์ โรงพยาบาลปัตตานี พ.ศ. 2565
1. ข้าพเจ้าได้รับแจ้งจากโรงพยาบาลปัตตานีให้ทราบถึงนโยบายคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลแล้ว ดังนี้คือ วัตถุประสงค์การเก็บรวบรวมข้อมูล ข้อมูลส่วนบุคคลที่โรงพยาบาลเก็บรวบรวม การใช้ข้อมูลส่วนบุคคล การเก็บรักษาข้อมูลส่วนบุคคลและความปลอดภัย และสิทธิของเจ้าของข้อมูลส่วนบุคคล
2. ข้าพเจ้า
2.1 ยินยอมให้โรงพยาบาลปัตตานีเก็บรวบรวมข้อมูลการระบุตัวตน เช่น ชื่อ ภาพถ่าย เพศ วันเดือนปีเกิด หนังสือเดินทาง หมายเลขบัตรประชาชน ข้อมูลบุคคลอ้างอิง เช่น บิดา มารดา ข้อมูลสำหรับการติดต่อ เช่น ที่อยู่ หมายเลขโทรศัพท์ ไลน์ไอดี ข้อมูลการชำระเงิน ข้อมูลการเข้ารับบริการ ข้อมูลด้านสุขภาพ ผลการทดสอบจากห้องปฏิบัติการ และการวินิจฉัย ข้อมูลที่เกี่ยวข้องกับการใช้ยาและการแพ้ยา สัญชาติ ศาสนา อาชีพ และข้อมูลสิทธิประโยชน์จากกองทุนต่าง ๆ หรือบริษัทประกันชีวิต
2.2 ยินยอมให้โรงพยาบาลปัตตานีใช้หรือเปิดเผยข้อมูลในการจัดบริการหรือส่งมอบบริการของโรงพยาบาล การนัดหมาย ส่งข่าวสาร การประสานงานและส่งต่อข้อมูลเพื่อการส่งต่อผู้ป่วย การยืนยันตัวตน การแจ้งเตือน การเบิกจ่ายเงินกับต้นสังกัดหรือกองทุนต่างๆ การส่งข้อมูลเข้าฐานข้อมูลกระทรวงสาธารณสุข (HDC) การปฏิบัติตามกฎหมาย การร้องขอจากหน่วยงานภาครัฐหรือการร้องขออื่น ๆ ที่ถูกต้องตามกฎหมาย การศึกษาวิจัยที่กระทำในโรงพยาบาลและได้รับจริยธรรมทางการวิจัยแล้ว
2.3 ยินยอมให้โรงพยาบาลปัตตานี ส่งข้อมูลผ่านสื่อสังคมออนไลน์ เช่น ภาพบาดแผล ภาพเอกซเรย์ ผลทดสอบทางห้องปฏิบัติการ ใบส่งตัว หรือ ใบส่งปรึกษา เพื่อปรึกษาแพทย์อันก่อให้เกิดผลประโยชน์และความปลอดภัยในการรักษาพยาบาลผู้ป่วยและผู้ส่งข้อมูลจะทำการลบหรือยกเลิกข้อมูลทันทีที่กระบวนการให้คำปรึกษาสิ้นสุดลง
3. หากโรงพยาบาลใช้ข้อมูลของข้าพเจ้าไปใช้เพื่อการอื่นจะต้องได้รับคำยินยอมจากข้าพเจ้า
4. ข้าพเจ้าสามารถยกเลิกความยินยอมนี้ได้ แต่ไม่มีผลลบล้างความยินยอมและผลแห่งความยินยอม ซึ่งได้กระทำไปแล้วก่อนหน้านั้น โดยการยกเลิกความยินยอมต้องมีหลักฐานเป็นลายลักษณ์อักษร
หมายเหตุ : ผู้มีอำนาจกระทำแทนผู้ป่วยได้แก่
1. ผู้ป่วยกรณีบรรลุนิติภาวะ และมีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์
2. สามีหรือภรรยาตามกฎหมาย และฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่มีสติสัมปชัญญะ (ไม่รู้สึกตัว)
3. ผู้แทนโดยชอบธรรม กรณีผู้ป่วยยังไม่บรรลุนิติภาวะ
4. ผู้อนุบาล กรณีผู้ป่วยเป็นคนวิกลจริต หรือคนไร้ความสามารถ
5. ผู้พิทักษ์ กรณีผู้ป่ายเป็นคนเสมือนไร้ความสามารถ
